Медицина в умовах війни: як змінилася система охорони здоров’я

За час повномасштабного вторгнення росії в Україну, за даними Міністерства охорони здоров’я, окупанти вбили щонайменше 18 медичних працівників і серйозно поранили 56. Рашисти пошкодили 884 медзаклади, з яких 123 – повністю зруйнували. Обстрілами окупанти вивели з ладу 87 машин швидкої допомоги, 241 авто захопили, а також пошкодили близько 450 аптек. Згідно з останніми підрахунками Міністерства економіки та KSE Institute, станом на 8 серпня прямі збитки від руйнування чи пошкодження об’єктів охорони здоров’я склали близько $1,6 млрд, а загальні непрямі втрати галузі – $2,7 млрд.

Як українська медицина працює за воєнних реалій, чи вдається вітчизняній системі охорони здоров’я надавати громадянам медичні послуги в повному обсязі, чи вистачає лікарів, де обслуговують переселенців та поранених і як це фінансується, з’ясовував Mind.

Перші рішення: зупинка планових госпіталізацій та резерв під поранених

Після запровадження в країні воєнного стану Міністерство охорони здоров’я (МОЗ) одразу затвердило наказом № 374 від 24 лютого 2022 року Тимчасові заходи у закладах охорони здоров’я з метою забезпечення їх готовності для надання медичної допомоги постраждалим внаслідок військової агресії рф проти України.

Документом, серед іншого, передбачалося: тимчасово припинити планові госпіталізації, підготувати додаткові хірургічні команди для допомоги пораненим, забезпечити в повному обсязі надання екстреної меддопомоги. З огляду на ускладнену логістику відомство рекомендувало збільшити надання допомоги із застосуванням телемедицини та проводити медико-соціальну експертизу за спрощеною процедурою і заочно.

20 березня, майже через місяць після видачі наказу № 374, МОЗ внесло до нього зміни, уточнивши, що планові госпіталізації припиняються в таких випадках:

• завантаження понад 70% ліжкового фонду терапевтичного профілю та понад 50% ліжкового фонду хірургічного профілю;
• за рішенням структурних підрозділів з питань охорони здоров’я обласних, Київської міської воєнних адміністрацій, з урахуванням тактичної ситуації.

На практиці це уточнення означає, що у всіх стаціонарах має залишатися своєрідний резерв ліжок у 30% (терапія) і 50% (хірургія), щоб медзаклади могли в разі потреби прийняти на лікування поранених. Також ця схема водночас має регулювати навантаження на медпрацівників.

«Тобто, якщо хірургія в лікарні завантажена (більш ніж на 50%, – Mind), ми розуміємо, що це внаслідок бойових дій і є велике навантаження на лікарів. З цієї причини не дозволено проводити планові операції», – пояснила Наталія Шуліка, начальниця управління у Запорізькій області Східного міжрегіонального департаменту Національної служби здоров’я України (НСЗУ).

В окремих лікарнях із початком російського вторгнення створили додатковий резерв медикаментів. В управлінні охорони здоров’я департаменту гуманітарної політики Львівської міської ради розповіли, що лікувально-профілактичні заклади міста з ліжковим фондом не менше 180 ліжок, керуючись наказом МОЗ №331 від 10.08.2001, створили резерв лікарських засобів і медвиробів, який забезпечить надання допомоги постраждалим у разі розгортання 10% додаткових ліжок.

Як змінилося фінансування медпослуг державою?

Перед повномасштабною війною НСЗУ встигла законтрактувати медзаклади на 2022 рік. А 5 березня, щоб забезпечити безперебійне фінансування лікарень, уряд вніс зміни до Програми державних гарантій медичного обслуговування населення.

«НСЗУ почала сплачувати щомісяця фіксовану суму коштів закладам, незважаючи на фактично внесені записи в електронну систему охорони здоров’я (ЕСОЗ). На місяць встановлювалася оплата на рівні більшого значення з таких значень: 1) фактичної вартості відповідних медпослуг, наданих протягом січня 2022 року; 2) 1/n від запланованої вартості медпослуг за відповідним пакетом, де n – кількість місяців дії договору за відповідним пакетом медпослуг», – розповіла Наталія Шуліка.

З 1 липня уряд повернув систему оплати за фактично надані медичні послуги й обов’язкове подання про них електронних звітів. Однак для лікарень, які працюють у тимчасовій окупації, у зоні бойових дій та на лінії фронту, фінансування у вигляді фіксованих виплат триває.

Загалом від початку повномасштабної війни НСЗУ виплатила медзакладам і центрам екстреної медичної допомоги понад 74 млрд грн.

Яка медична допомога доступна у війну?

Кожен громадянин зараз може самостійно звернутися до будь-якого законтрактованого НСЗУ закладу, що надає первинну медичну допомогу. Без направлення та укладеної декларації пацієнт може безоплатно потрапити на прийом до терапевта, сімейного лікаря чи педіатра, а також за потреби отримати екстрену або невідкладну меддопомогу.

Лікар первинної ланки надає такі послуги:

• динамічне спостереження за станом здоров’я;
• діагностика та лікування захворювання;
• базові тести й аналізи;
• рецепти на «Доступні ліки», а також інсулін (повторний рецепт);
• щеплення відповідно до календаря вакцинації;
• паліативна допомога.

Також саме він ухвалює рішення про направлення пацієнта на додаткові обстеження, процедури, госпіталізацію або до лікаря вторинної (спеціалізованої) допомоги.

Зазначимо, що до низки вузьких фахівців направлення не потрібне. Йдеться про: гінеколога (зокрема, дитячого), стоматолога (планова й ургентна допомога для дітей, ургентна – для дорослих), психіатра, нарколога, фтизіатра та лікаря, у якого пацієнт із хронічними захворюваннями перебуває під наглядом.

Із сімейним лікарем чи педіатром можна проконсультуватись і дистанційно: за телефоном, онлайн чи в месенджері. Звісно, якщо зв’язок із ним збережено. У такому режимі спеціаліст може виписати електронний рецепт, сформувати електронне направлення до лікаря вторинної чи третинної ланки, створити електронне направлення на базові тести й аналізи.

На час воєнного стану на рівні з електронними направленнями діють і паперові (на випадок, якщо в лікаря немає доступу до ЕСОЗ чи інтернету взагалі). З направленням пацієнт може звернутися до спеціаліста вторинної ланки (кардіолога, онколога, психолога тощо) у будь-якому регіоні та в будь-якій лікарні, яка уклала договір із НСЗУ на відповідний пакет послуг.

Де і як лікуватися внутрішнім переселенцям?

На початок 2022 року населення України становило приблизно 40 млн людей. Через повномасштабну війну спостерігається масова міграція: за даними управління ООН у справах біженців, з 24 лютого нашу країну залишило понад 10 млн людей, більш як 4 млн з них уже повернулося. Також в Україні, за останніми підрахунками Мінреінтеграції, налічується близько 7 млн внутрішньо переміщених осіб (ВПО), з них офіційно зареєстровані лише 4,5 млн.

ВПО в умовах воєнного стану мають спрощений доступ до безоплатної первинної медичної допомоги (це МОЗ врегулювало окремим наказом №496 від 17.03.2022). «Медична допомога надається в межах програми медичних гарантій всім громадянам України, в тому числі ВПО, незалежно від того чи отримали вони такий статус», – запевняють в управлінні охорони здоров’я департаменту гуманітарної політики Львівської міськради.

Водночас у департаменті охорони здоров’я Львівської ОДА зазначають, що фізособа, яка офіційно проживала на нині непідконтрольній Україні території, для отримання меддопомоги в області все-таки спочатку має оформити довідку про взяття на облік ВПО. Документ надасть їй право отримати медпослуги за новим місцем проживання у державному або комунальному закладі охорони здоров’я. Без довідки ВПО медична допомога надається при невідкладному стані або плановій вакцинації.

Внутрішні переселенці можуть обрати будь-який законтрактований НСЗУ заклад, якщо той може забезпечити необхідне лікування. Наявність декларації чи її переукладання з місцевим спеціалістом для цього не обов’язкові (інформація є в електронній системі).

«Попри наявність або відсутність укладеної з лікарем декларації, ВПО можуть звернутися до будь-якого центру первинної медико-санітарної допомоги», – зазначають у департаменті охорони здоров’я Київської міськдержадміністрації, додаючи, що переселенцям доступні всі види послуг за програмою медичних гарантій: первинна меддопомога, спеціалізована, отримання медикаментів через «Доступні ліки» тощо.

Безоплатні медпослуги та програми

Програма медичних гарантій продовжує діяти під час воєнного стану й цього року передбачає 38 пакетів послуг, серед яких: медична допомога породіллям іта новонародженим у складних неонатальних випадках, лікування інсульту й інфаркту, мамографія, бронхоскопія, колоноскопія, хірургія одного дня, діагностика та лікування дорослих і дітей із туберкульозом, лікування та супровід пацієнтів з онкологічними захворюваннями й багато іншого.

«Доступні ліки» + Інсулін. Триває програма реімбурсації лікарських засобів (їхню вартість повністю або частково компенсує держава) від серцево-судинних захворювань, цукрового діабету першого/другого типу, нецукрового діабету, бронхіальної астми, розладів психіки та поведінки, епілепсії. З 2023 року реімбурсація передбачатиме відшкодування не лише ліків, а й медичних виробів, наприклад, тест-смужок.

З початком війни всі препарати інсуліну українцям надавали повністю безоплатно, 100% їх вартості аптекам відшкодовувала НСЗУ, і загальна сума сягнула майже 400 млн грн. З 15 липня на 29 інсулінів повернулася доплата в 15% від роздрібної вартості. Повністю безкоштовними для пацієнтів зараз залишаються 47 препаратів.

Інсуліни та інші «Доступні ліки» українці можуть отримати як за електронним, так і за паперовим рецептом. Декларація для цього не потрібна. Виписати рецепт на інсулін може ендокринолог або лікар «первинки» (якщо це повторний рецепт).

Гемодіаліз. Для українців із хронічною хворобою нирок чи нирковою недостатністю лікування в амбулаторних умовах безоплатне. Направлення на нього виписує лікар-нефролог, а пацієнт сам обирає медзаклад, де проводиться лікування (за наявності вільних діалізних місць). Щоб скористатися послугою, потрібно мати декларацію.

Антиретровірусна терапія (АРТ). Українці, які живуть із ВІЛ, можуть отримати лікування за місцем фактичного перебування. В Україні це можна зробити в центрах СНІДу або кабінетах «Довіра». Якщо пацієнт виїхав за кордон, то він може звернутися в одну з клінік, що надають подібну допомогу в рамках ініціативи «АРТ українцям за кордоном» (повний перелік закладів). Інформація про те, де можна отримати терапію, як в Україні, так і за кордоном, міститься в телеграм-боті #АРТпоруч.

Вакцинація. Якщо дитина чи дорослий через воєнні дії пропустили планову вакцинацію за Національним календарем щеплень, необхідно звернутися до сімейного лікаря/педіатра (свого або з найближчого закладу охорони здоров’я, зокрема за кордоном). Декларація для цього не потрібна. Курс щеплень спочатку починати не треба. У такому разі вводять дози, яких не вистачає, за графіком із дотриманням мінімальних інтервалів.

Медична евакуація. МОЗ у співпраці з Єврокомісією організовує безоплатну медичну евакуацію до більш безпечних регіонів України та за кордон громадян, що потребують високоспеціалізованої і реабілітаційної допомоги, яка не доступна за місцем їхнього перебування. Важкохворі або травмовані внаслідок війни українці можуть подати заявку на Програму медичної евакуації.

Лікування захисників і поранених

Одразу зазначимо, що дані щодо лікування військовослужбовців та інших захисників є інформацією з обмеженим доступом. Mind звертався до регіональних управлінь і департаментів охорони здоров’я, пересічних лікарів, щоб з’ясувати, чи багато лікарень із початком вторгнення переоблаштовали під госпіталі для військових і поранених, та як галузь готувалася до повномасштабної війни. Однак ці відомості на час воєнного стану є закритими в цілях безпеки пацієнтів і медиків.

Наталія Шуліка, начальниця управління у Запорізькій області Східного міжрегіонального департаменту НСЗУ лише зазначила, що відсоток лікарень, які надають допомогу пораненим, різний у різних регіонах і не завжди залежить від географічного розташування області.

«Лікарні приймають поранених військових та цивільних залежно від маршрутів пацієнтів, які розробляються департаментами охорони здоров’я», – пояснила вона.

За словами Наталії Шуліки, фінансується лікування поранених у межах програми медичних гарантій НСЗУ. У змінах до документа, між іншим, враховано специфіку воєнних травм.

«У рамках пакетів «Хірургічні операції дорослим та дітям у стаціонарних умовах» і «Стаціонарна допомога дорослим та дітям без проведення хірургічних операцій» були запроваджені нові вагові коефіцієнти діагностично-споріднених груп, що виокремлюють випадки надання стаціонарної допомоги пацієнтам із наслідками мінно-вибухових травм», – розповідає вона.

Швидше за все, цивільних медзакладів, які би повністю перейшли на стаціонарне лікування військових та поранених, немає. В Україні є достатня кількість шпиталів, які підпорядковуються Міністерству оборони, СБУ, МВС та іншим силовим відомствам.

Міграція лікарів та кадрові проблеми

Через повномасштабну війну виїхали за кордон чи переїхали в іншу область не лише пацієнти, а й лікарі. Однак залишили країну, за даними МОЗ, не більше 1% медиків, тому великого відтоку фахівців не спостерігається.

Водночас є перерозподілення спеціалістів всередині. Нове місце роботи з 24 лютого й по сьогодні знайшли понад 3600 внутрішньо переміщених медиків.

Захід України на початку війни був перенасичений фахівцями, не для всіх була робота, а от на Сході та Півдні, по лінії фронту, спостерігався брак медпрацівників. Є він і зараз. За даними управління охорони здоров’я Миколаївської ОВА, у регіоні існує кадровий дефіцит. «Укомплектованість лікарями становить 63%, середнім медперсоналом – 86%. З початку бойових дій понад 200 лікарів і понад 500 медичних сестер виїхали за межі України», – розповіли в підрозділі, додавши, що охоче приймають на роботу медиків-переселенців.

У деяких регіонах, як-от на Запоріжжі, Полтавщині чи Дніпропетровщині, «на зміну» лікарям, що виїхали з регіонів, прийшли спеціалісти, що тікали з тимчасово окупованих територій.

Враховуючи складне становище багатьох лікарень, для комунальних медзакладів, які наразі неспроможні власним коштом забезпечити виплату базової зарплати медикам у розмірі 20 000 грн для лікарів і 13 500 грн для середнього медперсоналу, НСЗУ започаткувала в програмі медгарантій пакет дофінансування, який діятиме до кінця 2022 року. Претендувати на нього може законтрактований комунальний заклад, який, за даними бухгалтерського обліку, неспроможний виконати постанову уряду щодо забезпечення ринкової заробітної плати медпрацівникам.

Зазначимо, що зарплатня нараховується навіть тим лікарям, які не змогли виїхати з тимчасово окупованих ворогом територій. На таких територіях зараз знаходиться 235 лікарень та понад 200 бригад екстреної медичної допомоги.

Гуманітарна допомога, медевакуація та система обліку ліків

Через планомірне знищення української медичної інфраструктури рашистами і проблеми з логістикою з початку вторгнення лікарні стикнулися з нестачею певних медпрепаратів та обладнання. На допомогу вітчизняній медицині прийшли міжнародні благодійники, українські бізнесмени й волонтери.

Так, за майже шість місяців війни Україна отримала 8500 тонн медичної гуманітарної допомоги на загальну суму понад 12 млрд грн. Це і лікарські засоби, і медвироби, зокрема медичне обладнання, і витратні матеріали, і санітарний транспорт, медичні меблі, мобільні госпіталі тощо.

Для обліку гуманітарної допомоги на регіональних складах та її розподілу відповідно до потреб закладів охорони здоров’я МОЗ створило інформаційно-аналітичну систему MedData. Через неї ж лікарні подають запити на потреби. Роблять медзаклади це й через фандрейзингову платформу United24, де переважно висвітлюють потреби в медобладнанні.

Поранених українців також приймають на лікування в найкращих спеціалізованих клініках 18 держав. За час війни здійснено медичну евакуацію більше 1000 пацієнтів, що дістали складні комбіновані чи мінно-вибухові поранення, опікові травми або мають тяжкі захворювання, які зараз важко лікувати в Україні.

Отримує медична галузь і пряму фінансову допомогу. Через платформу United24 на рахунок МОЗ лише за останні тижні надійшло $5 млн від державного фонду Катару та ще 200 млн грн було зібрано від благодійників на реанімобілі.

Для оптимального розподілення ресурсу міністерство та ДП «Медичні закупівлі України» працюють зараз над впровадженням електронної системи e-Stock, яка міститиме дані про наявність лікарських засобів і медичних виробів у медзакладах по країні. Дані сервісу будуть публічними, оновлюватимуться в режимі реального часу та міститимуть інформацію про централізовані закупівлі за бюджетні кошти, закупівлі міжнародних організацій, програму «Доступні ліки», закупівлі за регіональні бюджети тощо.

Медична реформа триває: що чекає на галузь

Попри війну в Україні продовжується розпочата ще 2017 року медична реформа, зокрема, настала черга її інфраструктурного етапу. 19 липня набув чинності закон № 2347-IX, який передбачає об’єднання мережі закладів охорони здоров’я в кожній області в госпітальний округ, який своєю чергою буде поділений на кластери.

Згідно з нововведеннями, кожен заклад охорони здоров’я матиме визначений функціонал. Базові послуги надаватимуть у загальних лікарнях, якомога ближче до пацієнта, а високоспеціалізовані чи вузькопрофільні – у кластерних і надкластерних.

Такий підхід, серед іншого, передбачає забезпечення медзакладів тим обладнанням, яке відповідає їхньому рівню надання послуг, щоб ефективніше використовувати ресурси.

Як зазначили в МОЗ, до кінця 2022 року будуть визначені надкластерні, кластерні й загальні лікарні та їхня роль у найбільш пріоритетних медичних послугах, а Кабмін затвердить межі кожного госпітального округу та кластерів, на які він поділений.